1. TINGKAT DUSUN
| NO | KRITERIA | JUMLAH | KETERANGAN |
| 1 | Kematian Ibu | Jumlah Kasus | |
| 2 | Kematian bayi | Jumlah kasus | |
| 3 | Gizi buruk | Jumlah kasus | |
| 4 | Kasus DBD | Jumlah kasus | |
| 5 | Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan (%) | Persen | |
| 6 | Partisipasi masyarakat di posyandu | Persen | |
| 7 | ABJ (Angka Bebas Jentik) | Persen |
2. TINGKAT DESA
| NO | KRITERIA | JUMLAH | KETERANGAN |
| 1 | Kematian Ibu | Jumlah Kasus | |
| 2 | Kematian bayi | Jumlah kasus | |
| 3 | Gizi buruk | Jumlah kasus | |
| 4 | Kasus DBD | Jumlah kasus | |
| 5 | Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan (%) | Persen | |
| 6 | Partisipasi masyarakat di posyandu | Persen | |
| 7 | ABJ (Angka Bebas Jentik) | persen | |
| 8 | Penemuan penderita TB | Jumlah |
3. TINGKAT PUSKESMAS
| NO | KRITERIA | JUMLAH | KETERANGAN |
| 1 | Kematian Ibu | Jumlah Kasus | |
| 2 | Kematian bayi | Jumlah kasus | |
| 3 | Gizi buruk | Jumlah kasus | |
| 4 | Kasus DBD | Jumlah kasus | |
| 5 | Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan (%) | Persen | |
| 6 | Partisipasi masyarakat di posyandu | Persen | |
| 7 | ABJ (Angka Bebas Jentik) | persen | |
| 8 | Penemuan penderita TB | Jumlah |
Definisi Operasional
1. Kematian Ibu adalah kematian seorang wanita dalam masa persalinan atau dalam waktu 42 hari setelah berakhirnya kehamilan, tetapi bukan oleh sebab kecelakaan dan musibah lainnya
2. Kematian Bayi adalah kematian yang terjadi sejak lahir sampai dengan umur kurang dari 1 tahun yang disebabkan oleh karena proses persalinan atau penyakit yang diderita tetapi tidak disebabkan oleh kecelakaan dan musibah lainnya
3. Gizi Buruk adalah status gizi menurut BB dan TB dengan Z-score<-3 SD
4. Kasus DBD adalah penderita DBD dibuktikan dengan surat keterangan diagnosis dari rumah sakit
5. Cakupan Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
Jml ibu bersalin ditolong tenaga kesehatan berkompetensi kebidanan
———————————————————————————— x 100%
Jumlah ibu bersalin
6. partisipasi masyarakat di posyandu
jumlah balita ditimbang
——————————– X 100 %
jumlah balita
7. Angka bebas Jentik
Jumlah rumah / bangunan tidak ditemukan jentik
———————————————————— X 100 %
Jumlah rumah / bangunan yang diperiksa
8. Penemuan penderita TB adalah penemuan penderita TBC dengan hasil pemeriksaan dahak ditemukan basil TBC
